UBND LẠNG GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 | |||
 | |||
Số: /BB-VPHC Lạng Giang,, ngày tháng năm 200
Seri…….
BIÊN BẢN
VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ
Vào hồi… giờ… ngày … tháng … năm…
Tại ………………………………………………………………………
Chúng tôi gồm:
1, ………………, chức vụ:………………………, đơn vị:………………
2, ………………, chức vụ: ………………………, đơn vị:…………………..
Với sự chứng kiến của:
- Người làm chứng:
Ông/bà: …………………………., sinh ngày: ………………………, cư trú tại:…………………..Nghề nghiệp: ………………………Có số CMTND là:…………………….., do Công an ……………cấp ngày … tháng … năm…
- Đại diện chính quyền (nếu có):
Ông/bà: …………………………., sinh ngày: ………………………, cư trú tại:…………………..Nghề nghiệp:………………………Có số CMTN là:…………, do Công an ……………cấp ngày … tháng … năm …
tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực… đối với:
Ông/bà: …………………………., sinh ngày: ……………, cư trú tại……….
Nghề nghiệp: ……………………Có số CMTND là:……………, do Công an ……………cấp ngày … tháng … năm …
Sự việc diễn ra như sau:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Xét thấy cần ngăn chặn vi phạm, đảm bảo xử phạt, chúng tôi đã đình chỉ hành vi vi phạm hành chính và áp dụng các biện pháp ngăn chặn sau đây:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Biên bản được lập thành … bản, mỗi bản gồm … trang có giá trị như nhau, 01 bản giao cho đương sự,…………………………….
và được đọc công khai cho mọi người cùng nghe.
Biên bản được lập kết thúc hồi … giờ….
Người vi phạm Người lập biên bản
Người làm chứng Đại diện chính quyền (nếu có)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét